Sabtu, 10 April 2010

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN PENDEKATAN FISIOBIOLOGI

a. Semua sel dalam tubuh akan menghasilkan energi yang digunakan menyelenggarakan FUNGSI SELULERNYA.
b. Energi di dapat melalui metabolisme zat makanan (gula / glukosa) dalam rangkaian reaksi kimia dengan menggunakan OKSIGEN.
c. Reaksi kimia menghasilkan energi, air, CO2
d. < O2 ? sel mendapatenergi dari glikolisis anaerob menghasilkan energi dalam jumlah sedikit dan asam laktat e. Glikoliis anaerob berlangsung lama menyebabkan timbunan asam laktat akan merubah situasi cairan tubuh menjadi lebih asam menyebabkan aktivitas sel ? f. Dampak ? aktivitas sel : hilangnya nafsumakan, ? urine output, pusing, nyeri kepala, wajah nampak ngantuk, cemas, lelah ? lebih berat : ? tingkat kesadaran ? ? koma (diawali klien gelisah & tidak kooperatif) OKSIGEN : KEBUTUHAN DASAR YANG PALING VITAL DALAM KEHIDUPAN
OKIGENASI : Proses mendapatkan O2 dan mengeluarkan CO2 Melibatkan sistem pernafasan dan kardiovaskuler 3 Tahapan : 1. Ventilasi Paru 2. Difusi Gas 3. Transportasi Gas VENTILASI PARU Masuknya O2 atmosfir ke dalam alveoli dan keluarnya CO2 dari alveoli ke atmosfir terjadi saat respirasi (inspirasi – ekspirasi). Dipengaruhi oleh : 1. Tekanan O2 atmosfir 2. Keadaan saluran nafas 3. Compliance & recoil 4. Pengaruh nafas Tekanan O2 Atmosfer : 1. Merupakan jumlah tekanan berbagai gas yang terkandung dalam udara. 2. Saat inspirasi tekanan udara atmosfir yang rendah ? masuk ka alveolus. Keadaan saluran nafas : Inspirasi & ekspirasi ? udara melewati saluran nafas (hidung, pharynx, larynx, trachea, bronchus, bronchiolus, alveoli). Penyebab jalan nafas menjadi lebih sempit / tersumbat ? secret lebih/kental, spasme/kontriksi, benda asing/ masa di saluran nafas / di luar saluran nafas. Complience & Recoil 1. Daya pengembangan dan pengempisan paru & thorak 2. Kemampuan terbentuk oleh : a. Gerakan turun naik diafragma melalui kontraksi & relaksasi otot diafragma. b. Elevasi & depresi iga-iga untuk ? & ? diameter anteroposterior rongga dada melalui kontraksi dan relaksasi otot-otot respirasi. c. Elastisitas jaringan paru memungkinkan alveolus mengembang dan mengempis. d. Adanya surfaktan (zat phospholipids yang meliputi permukaan alveoli) paru-paru mudah dikembangkan & mencegah kolap paru. Pengaturan Nafas 1. Pusat pengaturan respirasi : medulla oblongata & Pons. 2. Pusat nafas terangsang oleh ? CO2 seluruh tubuh. Ners dituntut : dapat mengidentifikasi kemampuan ventilasi paru klien dan memperkirakan faktor penyebab yang menghambat ventilasi Kebutuhan Oksigen dipengaruhi oleh : 1. Ketinggian Dataran tinggi : tekanan darah ? ? tekanan oksigen ? Sebaliknya 2. Lingkungan Lingkungan panas dan dingin mempengaruhi kebutuhan seseorang terhadap oksigen. 3. Latihan Latihan fisik mempengaruhi ? denyut jantung dan respirasi sehingga ? kebutuhan oksigen. 4. Emosi Takut, cemas, marah merangsang aktivitas simpatis menyebabkan ? denyut jantung frekuensi resp. sehingga kebutuhan oksigen ? 5. Status Kesehatan Gangguan pada sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen. 6. Gaya Hidup: Kebiasaan merokok mempengaruhi keadaan pemenuhan oksigen seseorang PENGKAJIAN A Keadaan saluran nafas Apakah klien merasa sesak / kesulitan bernafas ? Adakah ? frekuensi / tipe pernafasan ? Apakah klien batuk ? (sputum, hemoptisis) Bagaimana suara nafasnya ? ? + vesikuler ? + suara nafas tambahan : snoring (ngorok), gargling (seperti suara kumur-kumur), crowing (lengking). Inspeksi adanya retraksi sternokleidomastoid Auskultasi Paru : wheezing (penyempatan jalan nafas), rales (? kelembapan saluran nafas), ronchi (akumulasi secret). Palpasi daerah leher : pembesaran thyroid Nyeri daerah thorak / abdomen ? menghalangi kemampuan batuk. B DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan : a. Penumpkkan secret / secret yangkental / benda asing. b. Trauma ? menghalangi batuk ekspansi dada / paru dan batuk c. Tidak sadar (pengaruh anestesi) / koma ? menyebabkan relaksasi otot-otot d. Penyakit yang mengganggu kemampuan batuk / pengeluaran secret e. Tidak adekuat hidrasi f. Penyakit paru ? penumpukan secret. Manifestasi Klinis a. Suara nafas abnormal b. Batuk produktif dengan secret berlebihan c. Batuk tidak produktif d. Sianosis e. Dispnea f. Retraksi otot sternokleidomastoid g. Perubahan rate & kedalaman pernafasan Intervensi Intervensi yang tepat tergantung faktor penyebab ? secara umum menghemat penggunaan oksigen istirahat. a. Penumpukan secret: 1. Secret kental: a. Berikan cairan yang adekuat bila tidak ada kontra indikasi b. Humidifikasi / nebulisasi c. Kolaborasi untuk pemberian ekspektoran 2. Secret berada pada saluran nafas besar (sampai dengan brochus): a. Latihan batuk efektif jika klien sadar, kooperatif dan punya kemampuan untuk batuk b. Jika tidak bisa batuk karena nyeri thorak / abdomen (pembedahan / trauma) ? kolaborasi anti nyeri. c. Jika tidak bisa batuk lakukan pengisapan lendir. 3. Secret terdapat pada percabangan saluran nafas yang kecil / alveoli: Lakukan fisioterapi dada dengan drainage postural, kemudian batuk efektif atau pengisapan lendir. b. Tersumbat obstruksi : 1) Oleh lidah yang jatuh kebelakang pada klien koma / pengaruh anestesi, trauma ? obstruksi sal nafas bagian atas ? lakukan pemasangan oropharyngeal tube (mouth tube / goedel). 2) Tersumbat oleh masa, trauma / penyakit yang menyebabkan tertutup atau menyempitnya jalan nafas bawah pharynx ? kolaborasi pemasangan endotracheal tube / tracheotomy. 3) Akibat infeksi akut, alergi yang menyebabkan spasme bronchial & edema atau bronchokontriki ? kolaborasi pemberian kortikoteroid, anti alergi atau bronchodilator. Kemampuan compliance & recoil thorak dan paru, dilakukan dengan pemeriksaan. a) Apakah klien mengalami kesulitan bernafas b) Pemeriksaan fisik 1) Apakah klien mengalami kesulitan bernafas? 2) Pemeriksaan fisik Inspeksi : ? Penggunaan otot-otot pernafasan tambahan ? menandakan kesulitan pengembangan dada / paru akan terjadi karena penyempitan jalan nafas / gangguan pengembangan covum thoraks / kesulitan pengembangan paru / kesimetrisan pengembangan dada. ? Frekuensi, irama, kedalaman resp & rasio insp: eksp. ? Adakah distensi abdomen yang akan menghalangi ? diafragma. Auskultasi : ? Bandingkan suara aliran udara paru kiri dan kanan. ? Adakah suara nafas tambahan (rales, wheezing, rochi) yang akan mengganggu kemampuan compliance paru. Palpasi : ? Keadaan tulang iga, adakah fraktur? ? Vokal fremitus? Perkusi : Adakah perubahan suara perkusi diatas area paru a) Adakah klien mengalami masalah pada hub saraf – otot atau masalah sistem saraf? b) Adakah klien mengalami nyeri abdomen / thorak? Keadaan nyeri akan menghalangi pengembangan paru. c) Apakah mampu melakukan aktivitas / immobilisasi ? d) Apakah ada riwayat trauma kepala / penggunaan obat-obat narkotik yang menekan pusat nafas? e) Hasil analisa gas darah? C DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan: a. Obstruksi jalan nafas b. Ekspansi dada yang tidak adekuat ? karena imobilisasi, nyeri dada / abdomen. c. Gangguan neuromuskuler d. Penyakit paru kronis akanmenyebabkan penumpukan udara / cairan pada rongga pleura e. ? pengeluaran CO2 karena penyakit paru tertentu (empisema). 2. Manifestasi klinis a. Dispnea b. ? frekuensi pernafasan c. perubahan kedalam pernafasan d. perubahan rasio inspirasi : ekspirasi e. retraksi dada D Intervensi a. Intervensi yang sifatnya umum untuk semua perubahan pola nafas : Posisi semi fowler / fowler ? ? kapasitas vital paru Perubahan posisi memberikan kesempatan semua alveoli berkembang secara optimal. Ambulasi / exercise mempengaruhi ? pembentukan energi untuk bernafas & CO2 yang akan merangsang pusat nafas. b. Intervensi spesifik Latihan nafas dalam ? untuk pasien dengan pernafasan cepat dan dangkal ? mencegah ateletaksis. Latihan pursed lip breathing ? latihan nafas diafragma / menggunakan incentive spirometers ? untuk pasien dengan hambatan dalam ekspirasi / retensi CO2. c. Intervensi medis Pemasangan WSD ? untuk ? tekanan intra pleura akibat efusi pleura, pneumothorax yang mengganggu pengembangan paru Pemasangan fiksasi ? klien dengan multiple fraktur costae. Pemasangan ventilator / respirator / IPPB ? klien yang mengalami kesulitan nafas akibat gangguan pada hubungan saraf – otot / gangguan sistem saraf. E DIFUSI GAS Pertukaran antara O2 dan CO2 alveoli dengan kapiler paru. Dipengaruhi oleh 1) Ketebalan membran respirasi 2) Luas permukaan membran 3) Koefisien difusi 4) Perbedaan tekanan Kemampuan difusi gas antara alveoli dengan kapiler paru Pemeriksaan : 1. KETEBALAN MEMBRAN RESPIRASI Inspeksi : a. Retraksi Intercostals, Retraksi Substernal (klien dengan edema paru / radang paru akut) b. Pernafasan cepat dan dangkal c. Pernafasan cuping hidung Auskultasi Suara Paru Rales (edema paru / radang paru akut) 2. PERUBAHAN LUAS PERMUKAAN PARU : a. Adakah riwayat operasi ? pengangkatan lobus paru b. Hasil pemeriksaan thorak photo 3. PERKIRAAN TEKANAN GAS PADA ALVEOLI Tanda – tanda hambatan ventilasi DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan pertukaran gas aperfusi jaringan tidak adekuat, berhubungan dengan: a. Edema Paru b. Congesti paru Dengan manifestasi klinis : a. Hipoventilasi b. ? kesadaran c. Sianosis d. Ekstremitas dingin dan lembab e. Gas darah abnormal Intervensi 1) Istirahat ? untuk menghemat penggunaan oksigen (intervensi utama) 2) Pemberian Oksigen ? untuk perbedaan konsentrasi / tekanan oksigen antara alveoli dengan kapiler. 3) membatasi intake cairan (pada klien dengan edema paru) 4) Ambulasi ? untuk ? sirkulasi yang akan memperbaiki rtio perfusi – ventilasi. 5) Kolaborasi : antibiotik (khusus pada klien radang akut parenkim paru. 6) ? Intake protein melalui oral / pemberian plasma albumin (khusus pada hipoalbuminemia) TRANSPORTASI GAS Untuk transportasi gas (O2 dan CO2) ditentukan oleh aktivitas sistem kardiovaskuler Transportasi Oksigen Oksigen dapat di transport dari kapiler paru ke jaringan-jaringan melalui 2 cara : a. Secara fisik ? larut dalam plasma (3%) b. Secara kimia ? berikatan dengan Hb dalam bentuk oxyhemoglobin / HbO2 (97%) c. Transport CO2 Transport dari jaringan ke paru-paru kemudian dibuang ke atmosfer, dilakukan dengan cara : a. Secara fisik ? larut dalam plasma (5%) b. Secara kimia ? bergabung dengan Hb membentuk carbaminohemoglobin (30%) c. Berikatan dengan air kemudian membentuk bicarbonat plasma (65%). Dalam keadaan istirahat sekitar 4 ml CO2 per 100 ml darah di transport dari jaringan ke paru-paru CO2 penting bagi keseimbangan asam basa Transport gas dipengaruhi oleh: Curah jantung N. dewasa CO 5lt ? melalui darah di transport sekitar 5 ml O2 dan 4 ml CO2 per 100 ml darah ? curah jantung ? kecepatan transport O2 ke jaringan dan CO2 dari jaringan. Jumlah eritrosit O2 di transport secara kimia berikatan dengan Hb yang terdapat dalam eritrosit ? ? eritrosit dan konsentrasi Hb ? ? transportasi oksigen. Exercise Pada gerak badan berat / atlet terlatih ? kecepatan transport O2 ke jaringan ? 15 – 20 kali dari normal Exercise ? produksi CO2 ? merangsang pusat nafas dan ? kecepatan denyut jantung ? sehingga mempercepat pengiriman CO2 keluar tubuh. Hematokrit darah: ? HCT >> akan ? viscositas darah ? sehingga beban jantung ? yang mengakibatkan ? curah jantung.
? HCT menggambarkan jumlah cairan <, sementara 65% CO2 di transport dalam keadaan b erikatan H2O ? HCT menggambarkan rendahnya konsentrasi eritrosit dalam darah menyebabkan ? transportasi O2. Keadaan pembuluh darah Sumbatan / penyempitan pembuluh darah (ex. Arteriosclerosis O2 ke jaringan sumbatan vena akan ?pengiriman CO2 ke jaringan. Untuk memperkirakan transportasi gas ? dilakukan pemeriksaan: 1. Evaluasi curah jantung : Apakah klien mengalami : a. Nafas pedek? b. Kelelahan c. Ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari Amati sirkulasi perifer a. Adakah perasaan tak nyaman pada dada b. Adakah ?/? BB? c. Adakah pembengkakan ekstremitas ? d. Adakah klien mengeluh pusing, sakit kepala, palpitasi ? e. Berapa jumlah urine out put ? (N. 1 – 2 ml /kg BB/Jam) f. Amati status mental / tingkat kesadaran klien. Perkiraan keadaan otot jantung a. Pemeriksaan serum enzim b. Pemeriksaan EKG Pemeriksaan suara jantung a. S1 – S2 b. Suara jantung tambahan : S3, S4, murmur Lakukan pemeriksaan a. Tekanan darah pada berbagai posisi (N. 5 – 10 mmHg) b. Hitung pulse pressure c. Radial pulse d. Frekuensi denyut jantung e. CTR f. CVP g. Adanya distensi vena jugularis h. Adanya hepato jugular i. Reflux j. Serum elektrolit 2. Evaluasi Jumlah Eritrosit dan Hb 3. Evaluasi keadaan cairan tubuh Periksa tekanan darah Periksa HCT dan bandingkan dengan Hb (N = 3 x Hb) Amati tanda-tanda > / < cairan 4. Evaluasi Kondisi Pembuluh Darah Sumbatan arteri Area distal sumbatan menjadi : a. Pucat atau sianosis b. Pada rabaan dingin c. Klien mengeluh nyeri terutama saat digerakkan d. Kulit nampak kering e. Nadi kadang-kadang tak teraba Sumbatan vena Area proximal sumbatan: a. Kemerahan b. Pada rabaan panas c. Klien mengeluh nyeri d. Tampak bengkak DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI 1. Hambatan transportasi gas berhubungan dengan defisiensi hemoglobin, Manifestasi klinis: a. Mudah lelah b. Pusing/sakit kepala Intervensi a. Kolaborasi dengan medis ? pemberian transfusi darah (jika diperlukan) b. Perbaikan diet (TKTP) dan banyak mengkonsumsi sayuran berchlorophyl. 2. Perubahan curah jantung berhubungan dengan: Disfusi jantung akibat penyakit pada a. coronaria, penyakit katup, abnormal struktur, kegagalan konduksi ? volume cairan intravaskuler Cardiac arrest Imbalance elektrolit Manifestasi Klinis Arrhythmia jantung Perubahan tekanan darah Adanya abnormalitas suara jantung : S3, S4, murmur. Pucat cianosis pada kulit dan mukosa membran Kulit dingin dan lembab Batuk dengan sputum berbercak kemerahan Abnormalitas elektrolit terutama kalium Intervensi Kep: Untuk mengatasi masalah ? curah jantung ? >> intervensi medis yang sangat spesifik sesuai dengan penyebabnya. Ners melakukan intervensi sebagai implikasi dari intervensi medis,
Misalnya :
A Disfungsi Jantung (payah jantung)
Intervensi Keperawatan:
a. Istirahat kan menghemat Oksigen
b. Batasi intake cairan (jumlah out put + insensible water loss)
c. Batasi intake natrium
Intervensi Medis
a. Pemberian digoxin berpengaruh ? kekuatan kontraksi jantung (efek inotropik +) sehingga isi sekuncup ? yang menyebabkan denyut jantung ?
b. Pada hipokalemia mempengaruhi digoxin akan menyebabkan arrytmia, efek samping lain: mual, muntah, nyeri kepala, diare.
Implikasi Keperawatan
a. Sebelum pemberian digoxin; periksa denyut jantung (jika DJ sekitar 60 – 80 x/menit ? kolaborasi untuk perubahan dosis atau dihentikan sementara?).
b. Periksa serum Kalium (jika serum kalium, 3,5 mEq/I ? koreksi Kalium
c. Sesudah pemberian : amati tanda-tanda efek samping obat.

B Penurunan Cairan Intravaskuler
Intervensi medis
Pemberian cairan melalui intravenous line (infus) sesuai dengan kebutuhan.
Implikasi Keperawatan :
a. Tentukan tempat pemasangan sesuai dengan jenis cairan dan perkirakan lamanya pemasangan infus.
b. Observasi kecepatan cairan dan lokasi pemasangan
c. Catat intake dan out put
d. Observasi tanda-tanda kecukupan cairan

C Cardiac Arrest :
Intervensi :Resusitasi cardio – pulmo cerebral

D Imbalance elektrolit :
Intervensi : koreksi elektrolit

0 komentar:

Poskan Komentar

Download MARS PPNI

Ada kesalahan di dalam gadget ini

 
Design by Free WordPress Themes | Bloggerized by Lasantha - Premium Blogger Themes | Macys Printable Coupons